Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn của bệnh đái tháo đường

● TS.BS. Trần Quang Nam
Bộ môn Nội tiết - ĐH Y Dược TP.HCM

Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, nguyên nhân tử vong hàng đầu là do biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh mạch vành, đột quỵ và bệnh lý mạch máu ngoại biên.

đái tháo đường ảnh hưởng tới tim mạch

Đái tháo đường gây biến chứng tại tim mạch như thế nào?

Đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch thông qua cơ chế bệnh sinh chủ yếu là do xơ vữa động mạch, dẫn tới hình thành mảng xơ vữa làm hẹp lòng động mạch. Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy người bị đái tháo đường týp 2 có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim tương đương với người không bị đái tháo đường đã từng bị nhồi máu cơ tim.

Đái tháo đường týp 2 hay đi kèm với các rối loạn khác như béo phì bụng, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và tình trạng tăng đông. Những yếu tố này chính là các tác nhân thúc đẩy gia tăng xơ vữa động mạch dẫn tới bệnh lý tim mạch xơ vữa (bao gồm hội chứng vành cấp, tiền căn nhồi máu cơ tim, Đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, tái thông mạch vành hay động mạch khác, đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não cục bộ, bệnh lý động mạch ngoại biên). Đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ thiếu máu và bệnh lý động mạch ngoại biên. Hậu quả bệnh lý động mạch ngoại biên có thể dẫn tới phải đoạn chi do thiếu máu cục bộ nặng.

xơ vữa động mạch

Có thể tầm soát sớm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường?

Quan trọng là tất cả bệnh nhân đái tháo đường cần phải được đánh giá hàng năm các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tiền căn gia đình có người bị bệnh mạch vành lúc trẻ tuổi, tiểu albumin.

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, có thể đánh giá chuyên sâu về bệnh mạch vành cho những bệnh nhân có biểu hiện sau: triệu chứng tim mạch không đặc hiệu như khó chịu ở ngực, khó thở không rõ nguyên nhân; âm thổi mạch cảnh, cơn thoáng thiếu máu não cục bộ, đột quỵ, đi cách hồi, bệnh động mạch ngoại biên hoặc bất thường điện tim. Tuy nhiên, không khuyến cáo tầm soát thường quy bệnh mạch vành ở bệnh nhân không có triệu chứng, vì chiến lược này không cải thiện kết cục lâm sàng.

tăng huyết áp động mạch phổi

Làm gì để ngăn ngừa các biến cố tim mạch?

Kết quả của nghiên cứu STENO-2 cho thấy điều trị tích cực đa yếu tố (thay đổi lối sống, kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp, lipid máu, dùng aspirin) cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tiểu albumin vi lượng có thể làm giảm 53% nguy cơ tương đối xảy ra biến cố và tử vong tim mạch so với nhóm điều trị thông thường.

Do đó, để ngăn ngừa các biến cố tim mạch và giảm nguy cơ tử vong tim mạch phải điều trị kiểm soát toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường, bao gồm tăng cường vận động thể lực (ít nhất 30 phút/ngày từ 5 ngày/tuần trở lên, giảm cân, kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu đạt mục tiêu, ngưng hút thuốc lá, dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu khi có chỉ định.

xem thêm: Chế độ ăn điều trị bệnh đái tháo đường

Vai trò kiểm soát đường huyết tích cực, giảm HbA1c dưới 7% có lợi ích làm giảm có ý nghĩa biến chứng mạch máu nhỏ (đáy mắt, cầu thận và thần kinh) trên cả đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2. Tuy nhiên, đối với biến chứng mạch máu lớn, chỉ khi kiểm soát đường huyết tích cực ngay từ giai đoạn sớm của đái tháo đường týp 2 mới chẩn đoán cho thấy làm giảm biến chứng mạch máu lớn. Đối với những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 lớn tuổi, thời gian bệnh kéo dài, đã có bệnh tim mạch tiến triển, mục tiêu HbA1c < 8% có thể chấp nhận.

Hiện nay, mục tiêu kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường (theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ năm 2016) là nên đưa huyết áp xuống dưới 140/90mmHg. Có thể đưa huyết áp xuống dưới 130/80mmHg đối với một số bệnh nhân đái tháo đường trẻ tuổi, có tiểu albumin và/hoặc có kèm theo một trong các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa, nếu không tăng gánh nặng điều trị. Thay đổi lối sống (ăn kiêng, giảm cân, tăng vận động thể lực) là biện pháp giúp cho ổn định về đường huyết, lipid máu và huyết áp. Cần khuyên bệnh nhân ngưng thuốc lá.

ngăn các biến cố về tim mạch

Những khuyến cáo trong sử dụng thuốc đái tháo đường

Thuốc hạ áp được khuyến cáo dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin. Không khuyến cáo phối hợp 2 thuốc này, do không có bằng chứng có lợi trên bệnh tim mạch xơ vữa và tăng tác dụng phụ (tăng kali máu, suy thận). Nói chung, đa số bệnh nhân đái tháo đường cần phải dùng phối hợp thuốc để đạt được mục tiêu huyết áp. Đối với điều trị lipid máu, thuốc statin có vai trò quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy statin có hiệu quả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát đối với biến cố và tử vong do bệnh lý tim mạch xơ vữa. Hầu hết tất cả bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đều có chỉ định dùng statin. Điều trị statin được khởi đầu và chọn lựa thuốc có cường độ mạnh tùy theo tình trạng nguy cơ tim mạch mà bệnh nhân đang có. Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ chia bệnh nhân đái tháo đường thành 3 nhóm. Thứ nhất, nhóm dưới 40 tuổi - có thể không dùng statin nếu bệnh nhân không kèm yếu tố nguy cơ tim mạch nào; dùng statin cường độ trung bình hoặc cao khi có kèm theo yếu tố nguy cơ tim mạch; dùng statin cường độ cao khi có kèm bệnh lý tim mạch xơ vữa. Thứ hai, nhóm từ 40 tới 75 tuổi - dùng statin trung bình khi không có yếu tố nguy cơ tim mạch, dùng statin cường độ cao khi có bệnh tim mạch xơ vữa. Thứ ba, nhóm trên 75 tuổi - dùng statin cường độ trung bình nếu không có yếu tố nguy cơ; dùng statin cường độ trung bình hoặc cao nếu có yếu tố nguy cơ tim mạch; dùng statin cường độ cao nếu kèm theo bệnh tim mạch xơ vữa. Có thể kết hợp statin cường độ trung bình với ezetimibe cho những bệnh nhân bị hội chứng vành cấp có kèm theo nồng độ LDL cholesterol > 50mg/dL (1.3mmol/L) và cho những bệnh nhân không dung nạp được liều cao statin. Phối hợp statin và fibrate có thể xem xét dùng cho những bệnh nhân có triglyceride > 204mg/dL (2.3 mmol/L) và HDL-cholesterol level <34mg/dL (0.9mmol/L). Cần lưu ý ở bệnh nhân suy thận, dùng liều cao statin làm tăng nguy cơ hủy cơ vân và phối hợp statin với gemfibrozil cũng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ này. Không khuyến cáo phối hợp statin và niacin do không đủ bằng chứng có lợi trên kết cục bệnh tim mạch xơ vữa.

Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu là có lợi trong phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân đái tháo đường có tiền căn đã bị bệnh lý tim mạch xơ vữa. Liều aspirin cho những trường hợp này là 75-162mg/ngày với mục đích phòng ngừa nguyên phát cho bệnh nhân đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2 có nguy cơ tim mạch cao: bệnh nhân nam hoặc nữ > 50 tuổi có ít nhất thêm một yếu tố nguy cơ quan trọng (như tiền căn gia đình có bệnh tim mạch xơ vữa, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid, tiểu albumin) và không có nguy cao bị chảy máu. Không nên dùng aspirin cho người đái tháo đường có nguy cơ tim mạch thấp như người < 50 tuổi không có yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, nguy cơ chảy máu. Những trường hợp không dung nạp aspirin có thể dùng clopidogrel thay thế.

loading